绝大多数恶性肿瘤患者都有一定程度的心理障碍，抑郁是最为常见的一种， 指的是从患者诊断开始，一直到后续治疗的整个过程中，随时出现的抑郁状态，以情绪低落、疲乏、失眠以及自杀倾向等为主要表现。

本病与精神病性抑郁有所不同，是由肿瘤引发的以情绪变化为主要表现的疾病。尽管恶性肿瘤患者发生焦虑抑郁的几率比正常人群高。

但是临床中得到明确诊断，并进行心理治疗的却不到十分之一，所以肿瘤相关性抑郁的高发病率及严重程度提示在诊治肿瘤患者的过程中， 要密切关注患者的心理状况变化，及时诊断和治疗。

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一、肿瘤相关性抑郁的影响因素

有研究指出，肿瘤患者的抑郁并非某个单一的病因，而是多种因素共同参与，其中包括肿瘤部位、分期早晚、预后好坏、治疗的并发症和由疾病本身造成的功能受限等。

董飞男等通过将肿瘤化疗的病人和健康成年人互相比较，认为肿瘤化疗的病人抑郁程度较高，且与医疗付费方式、化疗时间长短呈相关性。国外一项来自亚洲抑郁症方面的研究发现，所调查的重度抑郁症患者中有四分之三人有过疼痛经历。

重度抑郁症患者的主观抑郁症状与疼痛相关 ，而疼痛，恰好是晚期恶性肿瘤的常见问题之一，且由于肿瘤细胞的扩散转移，病人所感受的疼痛更加明显，全身症状也会加重，这些都会导致抑郁，而抑郁情绪则会使患者的感受更加明显。

张洁等对结直肠癌、胃癌合并抑郁的患者进行影响因素的分析，认为年龄、肿瘤分期、既往治疗手段、有无疼痛、是否知情及中医辨证分型有关。

综上，可以将肿瘤相关性抑郁的影响因素大致分为两方面： 一方面是疾病有关的，例如肿瘤的类型、病程、疼痛程度等因素有关，另一方面是非疾病相关的心理、社会因素如年龄和性别、经济负担等因素有关。

二、发病机制

肿瘤患者相对其他疾病患者更容易患上抑郁症，这严重影响他们的生活质量及预后。

在治疗时，如何识别抗抑郁药及合理应用亦显得尤为重要，其中潜在许多机制。

越来越多的研究表明，通过对这些通路的调节可有效改善肿瘤相关性抑郁患者的症状，改善生活质量，提高远期预后。

关于抑郁症的发病机制，涉及到以下等多方面， 因此明确肿瘤相关性抑郁的发病机制及根据机制的个体化药物选择是临床需要攻克的难题。

1、单胺类神经递质

众所周知，大脑内的单胺类神经递，如去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）等，除了参与一些生理活动之外，还可以调节情绪和机体行为状态。

有证据显示，抑郁症发生的主要原因之一是大脑中神经递质的分泌不足。林雪等通过观察产后抑郁患者DA、NE、5-HT的前后水平，得出了治疗后随着抑郁症状的好转，体内DA、NE及5-HT的水平也得到了提高。

2、下丘脑-垂体-肾上腺轴

围绕抑郁症生物学的理论之一，与肿瘤相关性最强的就是下丘脑轴的作用 。当机体感受各种压力后，会做出相应的调节，若压力持续不减，则会威胁到体内平衡。

这时，我们的身体会从各个系统做出反应， 如免疫、内分泌和神经系统等，来应对这些刺激，使身体处于正常的状态。

下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，是应激反应的中枢效应部位，具体是指当人体感受到外部环境或内部环境的刺激后，神经和内分泌系统会开始他们的应答程序，使下丘脑、垂体和肾上腺接受到这些信息，并应对刺激并维持正常身体活动的过程，其中就包括调节情绪。

HPA轴具有负反馈调节作用，这种负反馈可以使机体在短期内处于应激状态，很好地应对突发事件；尽管这些机制已经存在，但在长期作用下，会降低HPA轴的敏感性。

3、细胞因子

细胞因子由免疫活性细胞负责分泌，他们可以调节免疫应答。例如白细胞介素、肿瘤坏死因子等。

肿瘤发生发展的过程中，身体受长期的慢性炎症影响，这些炎症因子可到达中枢系统，改变脑内的神经递质水平，进而产生抑郁情绪。

国外最新研究表明传统的抗抑郁药物如SSRIs或去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs）可能产生相当大的抗炎的作用。

4、炎症

抑郁症的抑郁程度轻重与促炎细胞因子的水平呈相关性。 当身体受到社会压力或心理压力时，都会引发炎症，但是炎症途径激活的相关位点尚不能确定。

当感受压力时，星形胶质细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，都会开始释放促炎细胞因子。在慢性应激的刺激下，C反应蛋白（CRP），白细胞介素-6（IL-6）以及其他炎症介质持续升高，并且通过小胶质细胞发挥其作用。

炎症和抑郁之间的关系可能是双向性的，促炎症细胞因子可促进抑郁的发生发展， 同样，在相反的情况下，抑郁状态还可以上调炎症信号的释放。

5、神经可塑性

在大脑中，IL-6和TNF-α等细胞因子通常具有促进神经生长和提供神经营养支持的作用，而肿瘤患者中细胞因子增多，除了会增加氧化应激和谷氨酸释放外，还会导致神经生长因子的减少，使神经的可塑性受到破坏。

在细胞因子的作用下，释放的谷氨酸会越来越多。在生理条件下，星形胶质细胞会调节大脑局部的谷氨酸浓度， 但若长期如此，则会导致神经细胞凋亡。

神经胶质细胞在情绪调节中起着重要的作用，当神经细胞受到损害后，大脑内的海马体就会出现萎缩，因此，抑郁症的病理大脑形态也得以建立。

6、神经内分泌功能

在肿瘤疾病中，免疫系统的活性也与下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的激活密切相关。

肿瘤患者具有的细胞因子，如TNF-α，干扰素-α（IFN-α）和干扰素-γ（IFN-γ）等，能够有效刺激HPA轴，影响免疫系统和内分泌系统，成为肿瘤相关抑郁的发生的危险因素。

7、谷氨酸

谷氨酸作为中枢神经系统中兴奋性的主要神经递质 ，在大脑中是不可或缺的角色，谷氨酸在学习和记忆等过程中非常重要。

它是由突触前神经元，突触后神经元，神经胶质细胞三个结构组成，这些结构协同工作，以实现谷氨酸的释放、吸收和清除。

在中枢神经系统内，谷氨酸失调，可导致兴奋性毒性， 引起细胞死亡或神经元变性，最终导致重要的认知和行为障碍。

三、目前治疗手段

1、抗抑郁药物

目前临床中应用的抗抑郁药物，主要通过提高大脑内神经递质的水平，使多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT等含量升高，从而起到调节抑郁情绪的作用。

目前临床中在治疗肿瘤相关性抑郁时，已经几乎淘汰了单胺类氧化酶抑制剂（MAOIs）和三环抗抑郁药（TCAs）， MAOIs是最早出现的抗抑郁药，副作用较多且效果一般，近20年来已逐渐被取代。

TACs抗抑郁效果明显，但对消化、内分泌、心脑血管的影响较大，副作用多，临床中，已经较少用于治疗肿瘤相关性抑郁。

新型抗抑郁药可以分为NE再摄取抑制剂（NRIs）、选择性五羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）、特异性5-HT能和NE能抗抑郁药（NaSSA）三类。

对于肿瘤相关性抑郁的治疗，目前临床应用中选择较多的还是SSRIs，代表药物有西汀类、舍曲林、草酸艾司西酞普兰片等。

它们的抗胆碱能作用较轻，不良反应不明显， 疗效和安全性较TCAs高，临床上在治疗肿瘤抑郁，成为首选药物。

基于肿瘤相关性抑郁发病机制的复杂性和特殊性，在选择抗抑郁药物时，要从不良反应和潜在的角度来选择药物，潜在的角度比如是否会与治疗肿瘤的化疗药产生反应，争取做到收益最大化。

2、非药物治疗手段

西医的非药物治疗手段主要是心理干预，非药物治疗不会增加患者的用药负担，且在肿瘤患者抑郁的早期进行干预性治疗非常重要。

目前应用较广泛的心理治疗是认知行为疗法（CBT），CBT通过改变患者的思维模式或行为， 使患者主动控制自己的内心活动，以减轻或消除患者抑郁情绪。

彭植强等研究表明，在常规镇痛和抗抑郁药物的基础上，进行心理干预能缓解患者焦虑和抑郁状态，同时还可以延长使用镇痛药的时间间隔，适用于中晚期肿瘤患者的抗抑郁治疗。

正念冥想是指通过一定的技术和手段对患者进行干预，使患者内心有意识的进行自我情绪调节。

随着全球人口不断增长和老龄化日益严重，肿瘤的负担也在不断加重，最新一项调查显示，较2020年相比，2040年全球癌症的病例数量将增加47%。

尽管我们在预防和治疗方面取得了很大进步，但肿瘤的高致死率和不可治愈性，使患者产生情绪障碍的几率大大增加。

肿瘤相关性抑郁（CRD）是指恶性肿瘤在诊断、治疗及合并症的过程中出现的病理性抑郁状态或综合征，存在于疾病的始终。

CRD可发生在任何类型的恶性肿瘤患者中，其发病率高达58%，约是正常人群的2~3倍，抑郁程度与其他健康人群的抑郁程度也有明显的不同，这与患者对肿瘤的恐惧、手术创伤、放化疗不良反应、癌性疼痛、睡眠障碍等应激源不断刺激身心密切相关。

抑郁情绪会降低治疗效果和患者的生活质量，导致肿瘤疾病的进展，增加住院时间，影响预后。

近年来，随着医学模式的转变，肿瘤相关性抑郁的诊断和个体化治疗也日益得到重视，心理治疗和治疗肿瘤本身同等重要。

但是 ，由于肿瘤相关性抑郁的发病机制尚不明确，治疗方案的优化与整合以达到最大获益仍是亟待解决的问题。

结语

抗抑郁药物是西医治疗肿瘤相关性抑郁的主要方法，但关于临床一线用药方案，尚缺乏统一定论。

抗抑郁药虽然具有一定的临床疗效，但起效缓慢，需要服药数周， 且会产生一定的不良反应，使慢性用药对患者的益处极小，给肿瘤患者增加了用药负担和痛苦。

除此之外，由于不能擅自停药，患者的服药依从性也是有待解决的问题，因此有待于进一步优化治疗方案。